La miastenia gravis (MG) è una malattia autoimmune che interferisce con la normale comunicazione tra nervi e muscoli (placca neuromuscolare). Nel paziente con MG, il sistema immunitario produce anticorpi che colpiscono i recettori presenti sulla superficie dei muscoli, impedendo al segnale nervoso di attivare correttamente la contrazione.
Questo provoca debolezza muscolare che tende a “fluttuare”, peggiorando con l’attività e migliorando con il riposo. È una condizione rara, ma oggi è molto più riconosciuta e trattabile rispetto al passato.
La MG può esordire a qualsiasi età, ma più frequentemente si concentra in due fasce di età: seconda-terza decade di vita (20-30 anni), età in cui interessa maggiormente il sesso femminile, e sesta-ottava decade di vita (60-80 anni), in cui, invece, è più frequente nel sesso maschile.
La caratteristica principale della debolezza muscolare (faticabilità) causata dalla MG è la “fluttuazione”: i sintomi sono più lievi al mattino, peggiorano progressivamente durante la giornata o dopo esercizio fisico, e migliorano dopo riposo. La debolezza muscolare può colpire qualsiasi muscolo volontario del corpo.
Di conseguenza, i sintomi della malattia sono molto variabili ed includono:
Quando contattare rapidamente il medico
È importante chiedere aiuto immediato in caso di:
Nel percorso diagnostico della Miastenia Gravis ha un ruolo fondamentale la visita neurologica, per poi approfondire con esami di laboratorio e neurofisiologici.
Durante la valutazione clinica, il neurologo verifica l’eventuale presenza di:
Un test semplice e rapido che il medico può eseguire già durante la visita clinica è l’”ice pack test” (test del ghiaccio), utile quando è presente ptosi palpebrale. Come funziona:
Un miglioramento indica che la trasmissione neuromuscolare è alterata. È un test rapido e non invasivo, ma non definitivo.
La visita è utile per orientare verso il sospetto di MG e determina quali test effettuare successivamente.
Esami del sangue: ricerca degli autoanticorpi
Questi test sono fondamentali e rappresentano la prima conferma diagnostica. Sono indirizzati a ricercare gli anticorpi che causano la malattia. Ad oggi, sono noti 3 tipi di autoanticorpi:
Chi risulta negativo a tutti questi test può comunque avere MG: si parla di miastenia sieronegativa.
Esami neurofisiologici
Stimolazione nervosa ripetitiva (RNS) Si stimola ripetutamente un nervo e si misura la risposta del muscolo.
EMG di singola fibra (SFEMG)
Misura la “variabilità” del segnale tra fibre muscolari, che aumenta quando la trasmissione è compromessa. Positivo nel 90–99% delle forme generalizzate e nell’80–95% delle forme oculari
Imaging del torace
I pazienti con MG AChR-positiva devono eseguire una TC con mezzo di contrasto o risonanza magnetica del torace per verificare la presenza di alterazioni del timo (timoma o iperplasia timica), una ghiandola presente nel torace che normalmente, con la crescita, si riduce di dimensioni.
Circa il 15% dei pazienti AChR-positivi ha un timoma.
Come si cura la Miastenia Gravis?
La Miastenia Gravis oggi è una malattia che, nella grande maggioranza dei casi, può essere controllata molto bene. L’obiettivo delle cure è permettere alla persona di condurre una vita il più possibile normale, riducendo la debolezza muscolare e prevenendo le crisi.
Le terapie disponibili si dividono in:
Il tipo di trattamento viene scelto anche in base al tipo di anticorpi responsabili della malattia.
Miastenia Gravis con anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina (AChR)
È la forma più frequente.
Terapia sintomatica
Il primo farmaco utilizzato è quasi sempre la piridostigmina. Agisce rapidamente (in circa 20–30 minuti) e migliora la forza muscolare per alcune ore, per questo va assunta più volte al giorno. Gli effetti collaterali più comuni sono disturbi gastrointestinali o crampi muscolari, in genere facilmente controllabili.
Terapia immunomodulante (disease modifying)
Se la piridostigmina non è sufficiente, si aggiungono farmaci che riducono l’attacco del sistema immunitario, come:
Nelle forme più gravi o resistenti sono oggi disponibili farmaci biologici mirati, come:
Questi trattamenti sono riservati a situazioni selezionate e vengono gestiti in centri specialistici.
Chirurgia del timo
La timectomia (rimozione chirurgica del timo) è indicata:
Miastenia Gravis con anticorpi anti-MuSK
Questa forma ha alcune caratteristiche specifiche.
La piridostigmina può essere meno efficace o meno tollerata rispetto alla forma AChR-positiva.
Il trattamento si basa soprattutto su:
L’unico farmaco biologico approvato in questa forma di miastenia è il Rozanolixizumab.
Nelle forme moderate-gravi o difficili da controllare, il Rituximab, farmaco biologico che agisce su alcune cellule del sistema immunitario chiamati linfociti B, è spesso molto efficace (farmaco in off-label).
La timectomia, in assenza di timoma, di solito non è indicata nella miastenia MuSK-positiva.
Miastenia Gravis sieronegativa
In questi pazienti non si rilevano anticorpi noti, ma la malattia si comporta in modo simile alle forme AChR-positive.
La strategia terapeutica comprende:
La risposta alle terapie è spesso buona. La decisione sulla timectomia viene valutata caso per caso, soprattutto nei pazienti giovani con malattia generalizzata.
Terapie di salvataggio e crisi miastenica
In caso di peggioramento rapido dei sintomi o di crisi miastenica, si utilizzano trattamenti ad azione rapida:
Queste terapie agiscono in pochi giorni, ma l’effetto è temporaneo (alcune settimane).
Nei casi più gravi può essere necessario un supporto ventilatorio, invasivo o non invasivo, fino alla stabilizzazione clinica.
Terapia della miastenia oculare
Il primo trattamento utilizzato è in genere la piridostigmina, che può ridurre la ptosi e la visione doppia, anche se l’efficacia sui muscoli oculari può essere parziale.
Quando i sintomi non sono adeguatamente controllati o risultano particolarmente invalidanti, si ricorre a una terapia immunomodulante, solitamente con cortisone. Spesso vengono utilizzate dosi basse o moderate, che possono essere sufficienti a ottenere un buon controllo dei disturbi oculari, limitando gli effetti collaterali. Se necessario, soprattutto nei trattamenti più prolungati, il cortisone può essere associato a immunosoppressori tradizionali come azatioprina o micofenolato mofetile.
Le terapie di salvataggio (immunoglobuline endovena o plasmaferesi) sono raramente necessarie nella miastenia oculare isolata e vengono riservate a situazioni particolari.
Nei pazienti con miastenia oculare AChR-positiva, la timectomia può essere considerata in casi selezionati, soprattutto se la risposta alla terapia farmacologica è insoddisfacente.
Il trattamento viene sempre personalizzato e rivalutato nel tempo, con l’obiettivo di controllare i sintomi con la terapia meno invasiva possibile
Farmaci da evitare
Alcuni medicinali possono peggiorare i sintomi della miastenia. È opportuno, quindi, evitare i farmaci controindicati e seguire sempre le indicazioni del medico (medico di medicina generale o neurologo di fiducia) prima di assumere un nuovo medicinale (lista farmaci).
Altri disturbi della giunzione neuromuscolare
La MG è solo una delle patologie che colpiscono la giunzione neuromuscolare, un gruppo più ampio di malattie, con cause differenti, ma che si manifestano in modo simile. Distinguerle è importante per impostare la corretta terapia. In questo gruppo di patologie ricordiamo:
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